“惠菏保”推进工作新闻发布会

“惠菏保”作为我市首款定制型全民健康医疗保险，自上线启动后，广受关注。为让大家对这项工作有更清晰的了解，8月11日，菏泽市人民政府新闻办公室召开新闻发布会，介绍“惠菏保”整体情况，并回答记者提问。

定制型商业医疗保险（我市简称“惠菏保”）是一款由政府支持、商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，其目的是更好覆盖基本医保不予支付的费用，是商业保险机构参与完善多层次社会保障体系的一项重要创新。

由于基本医保遵循“保基本”的原则，难以完全解除参保群众医疗费用的后顾之忧，特别是患者发生重特大疾病医保报销后个人经济负担仍然较重，需要其他保障措施予以分担解决。鉴于传统商业健康保险限制条件多、费用高等问题，“惠菏保”正好弥补了基本医保与传统商业健康保险之间的保障空白，在一定程度上提高了患者重特大疾病保障水平，并满足其多元化医疗保障需求。

我市“惠菏保”自2021年9月9日启动上线以来，受到广大群众的一致好评，截止到2021年12月31日有51.11万人参保，合计保费6544.72万元。从整体报销理赔情况看，截止到2022年8月9日共计产生赔款3554.69万元，满期赔付率54.32%，共计7362人次获得赔偿。

记者：今年是“惠菏保”开展的第二年了，与上一年度相比，2022年度“惠菏保”方案进行了哪些调整？

菏泽市医保中心副主任成利：2022年度“惠菏保”方案是根据山东省医保局《关于优化调整定制型商业医疗保险意见（试行）》及附件要求，由政府支持，与医疗保险有效衔接，依然按照每人每年总保障350万，参保门槛低，不限职业、无需体检、不限既往病史，菏泽市在保状态的职工、居民均可参保的商业健康医疗保险。

2022年度“惠菏保”保险责任进行了全面优化。

（一)保费标准调整

1.根据《关于优化调整定制型商业医疗保险意见（试行）》保费调整要求，我们市按50岁以下以上划分两段确定差异性保费，引导不同年龄段人员投保：

   （1）50周岁（含50周岁）以上保费：149元

   （2）50岁以下保费： 99元

跟大家友情提示一下，这个保费缴纳标准以保险生效时的年龄为准，不是缴费时的年龄。

（二）保险责任调整

1.保险责任一：患者住院医保政策范围内个人自付费用。(不含异地就医首先自付部分）

山东省创新的四种药品注射用维迪西妥单抗、注射用泰它西普、重组细胞因子基因衍生蛋白注射液、西红花总苷片已进入国家药品目录范围，因此也纳入责任一责任范围。

保险责任一的起付线1.5万，报销比例80%，年度保险额度100万元。

2.保险责任二：

住院医保政策范围内外个人自付费用报销，包括医保报销政策范围外的药品、耗材、诊疗项目等纳入本项保险责任中（参照外市经验，我们暂定了一个药品附件清单，包括所有的有限制范围的医保乙类药品限制范围外费用和部分医保目录外药品费用；医保范围外的诊疗项目和耗材费用将全部纳入责任二支付范围）。

保险责任二起付线从原来的2万元降至1.6万元，报销比例仍按60%，年度保险额度100万元。

3.保险责任三：

纳入《菏泽市医保大病保险特药单独补偿待遇》范围的注射用伊米苷酶、注射用阿糖苷酶α、注射用阿加糖酶β、盐酸沙丙蝶呤片、盐酸多柔比星脂质体注射液等5种药品费用报销。

保险责任三起付线由2万调至1.5万元的标准，报销比例80%，年度保险额度100万元。

4.保险责任四：

按照省局推荐的罕见病药品药品范围，我市将注射用拉罗尼酶浓溶液、艾度硫酸酯酶 β注射液、依洛硫酸酯酶a注射液、拉那利尤单抗注射液、布罗索尤单抗注射液、注射用重组人生长激素、注射用免疫球蛋白等药品的费用(包括相关疾病特殊疗效食品),并根据上市药品的情况动态纳入。

保险责任四起付线由原来2万调至1万，报销比例由原来的70%上调至80%，年度保险额度50万元。

这样，四个保险责任年度总报销额度为350万元。以上各保险责任支付范围将随着国家药品目录的调整及有关规定及时进行动态调整和系统维护。

记者：2022年度“惠菏保”已经开始投保了，请泰山财保菏泽中心支公司侯本强同志为我们详细介绍一下大家可以通过什么方式交保费？保障期限是怎么规定的？以及应该如何享受“惠菏保”待遇？

泰山财保菏泽中心支公司侯本强：近年来，随着我国医疗保障体系的不断健全，国家相关政策的不断出台，民众对于医疗保险的需求和关注度越来越高。对此，菏泽市委、市政府各级领导高度重视，始终坚持执政为民的理念，密切关注并迅速响应广大市民的迫切需求，由菏泽市医疗保障局支持，菏泽银保监分局监督的菏泽市城市定制型商业补充医疗保险项目，2022年新版“惠菏保”已于8月5日上线。

只要是菏泽市基本医疗保险（城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）在保人群均可参加惠菏保；通过“惠菏保”的微信公众号或保险公司推广二维码均可缴纳保费；可使用医保个人账户为自己及家庭直系亲属缴费；缴费时间为2022 年  8 月 5 日至 2022 年 11 月 30 日；

保障期限：2021年度一期已参保2022年度续保人员的保障期限为2022年12月1日至2023年11月30日；2021年度二期已参保2022年度续保人员及新参保人员的保障期限为2023年1月1日至2023年12月31日。保障期限分别为一年。保险责任期间自保单生效日期零时起入院至保单终止日期24时止出院为准；在保单终止日期24时之后办理出院的不予赔偿，续保人员可正常赔偿。

惠菏保已实现出院即可报销，即参保患者在本地出院后直接到医院医保结算窗口，通过医保系统比对是否属于保险责任期内的“惠菏保”被保险人，然后进行“一站式两单制”的报销，患者仅需承担医疗保险、“惠菏保”报销后剩余部分医疗费用。异地就医人员需携带出院资料到参保地医保局（市直参保人员到菏泽市医保局、县区参保人员到参保所在县区医保局服务大厅）“恵菏保”服务窗口办理结算；由窗口工作人员将相关资料进行医保系统的录入后，及时将应理赔费用支付至被保险人提供的银行账户。

作为菏泽“惠菏保”项目的10家保险公司的主承保公司，我代表泰山财险在此郑重承诺：泰山财险将严格按照菏泽市委、市政府执政为民、服务民生的理念要求，始终坚持以客户为中心，秉承一切为了客户的核心价值追求，担当责任，惠及民生，切实把提高菏泽市民补充医疗保障作为根本责任，充分发挥公司本地服务优势，设置专属客服专线，实现全天候客户承保、理赔咨询答疑，简化赔付手续，提高服务效率，解决“看病垫资、理赔跑腿”的问题，最大程度的保障服务的标准化、规范化和便民化，助力菏泽市多层次医疗保障体系建设，不断提升健康险专业化管理水平和服务能力，以实际行动让政府放心、市民满意！

记者：“惠菏保”有效弥补了我市基本医保与传统商业健康保险之间的制度保障空白，中联金安保险经纪有限公司在推动“惠菏保”平稳运行上都做了哪些工作呢？

中联金安保险经纪有限公司副总经理金锋 ：中联金安保险经纪有限公司作为平台公司负责组织和协调、产品方案设计、“一站式两单制”理赔平台、保险投保平台的开发、精算、定价，制定共保体方案，搭建以泰山财险作为首席承保人，菏泽本地10家商业保险公司组成的共保体，实现强强联合，统一3产品定价、统一保障责任，统一服务质量、共担经营风险。

为落实“惠菏保”广惠于民的服务要求，平台公司积极通过“惠菏保”公众号广泛宣传，并与菏泽市广播电视台、道路大桥广告服务商等宣传媒体合作，通过宣传软文、专题宣传片、广告等形式，让广大市民更充分了解“惠菏保”。

为保证“惠菏保”项目长期、稳健运营，作为平台公司向社会作出以下郑重承诺：

一、承诺服务至上。实事求是开展宣传，不诱导、欺骗投保群众，实现“一站式-两单制”理赔，为投保群众提供方便快捷的结算服务。

二、承诺诚实守信。无论项目推进快慢，无论参保率高低，严格按照方案承诺的赔付比例及时、足额进行赔付，确保投保群众的待遇水平不受参保率影响，确保投保群众的利益不受项目推进情况影响。

三、承诺规范赔付。因赔付不及时、不足额，引发参保人员投诉、纠纷的，由本公司承担一切后果并由主保方限期予以赔付。

四、承诺依法经营。采用政府支持、商业化运作、参保人自愿的模式，充分履行“惠菏保”参与企业项目推进的主体责任,发挥自身的专业优势，确保项目运作的成效，同时自觉接受各级医保、银保监、金融监管等部门的监管和业务指导。

五、承诺保费安全。在保费管理中，确保保费安全，若造成保费流失，给参保人造成损失的，由本公司承担法律责任。

六、对以上承诺，如有违反，本公司承担一切责任。